“难解之谜，铭诸五内”——大内科举办疑难病例讨论会（第四十六期）

7月10日，由我院大内科举办的第四十六期疑难病例讨论会在临床技能中心举行。副院长李伟出席。内科教研室主任、肾脏内科主任严瑞，风湿免疫科主任曾家顺，全科医疗科主任穆琼，心血管内科副主任陈章荣及临床医师、进修医师、住院医师规范化培训学员、专科医师规范化培训学员、博士研究生、硕士研究生及本科实习生100余人线上线下参会。呼吸与危重症医学科主任医师董亚琼主持。

此次讨论主题为《九死一生 峰回路转》，讨论病例是一位因“发热、咳嗽、喘息、食欲缺乏1周”入院的青少年患者。病程中，患者反复发热，最高体温达39℃，伴阵发性串咳、少量白色粘痰、喘息、食欲缺乏、盗汗。门诊医师接诊后，结合患者曾因“左侧胸背部间断疼痛1+月”在我院诊断为“结核性胸膜炎”诊断结果，认为是“腰部脓肿结核”的可能性较大，建议住院治疗。同时根据该患者的历史治疗方案得知，曾在我院进行过规律抗结核治疗半年，后因“包裹性胸腔积液”先后就诊于华西医院、北京胸科医院，考虑到该患者有耐药结核的可能，予用莫西沙星、利奈唑胺抗结核治疗半年。之后因“发热伴呼吸困难2+天”收治于呼吸与危重症医学科。经我院多学科协作积极完善相关检查后为该患者开具诊断书并给出治疗方案，认为患者为“急性血行播散型肺结核（复治）并结核性胸膜炎、结核性脑膜炎、结核性腹膜炎、腹壁结核性脓肿、盆腔结核”“脓毒症多器官功能障碍”，伴有“重度营养不良”，同时发现回肠末端及直肠多发溃疡，疑似肠结核或克罗恩病。在治疗上，考虑为患者进行结核复治，再次予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、阿米卡星、法罗培南进行抗结核治疗。

科室通过患者经规律抗结核治疗后仍出现“血型播散性肺结核并多部位肺外结核”症状，对患者病史进行了全面分析，反复讨论，积极诊治，并通过我院多科会诊协助诊治，给出了抗感染、抗结核、抗凝、退热、营养支持等综合治疗方案。最终，让患者全身结核得到了很好控制。

讨论中，患者住院期间的管床医师、呼吸与危重症医学科住院医师陈宗喻对患者住院治疗期间的病情变化、治疗情况作了汇报，并详细介绍了该患者重要的辅助检查情况，引出此次讨论目的。影像科副主任医师毛巨江对患者3年来在我院就诊期间的4次胸部CT、3次腹部CT、1次头颅CT影像学检查进行了全面综合的分析点评，从影像学专业角度按时间推移、影像学改变作详细对比，并阐述了疾病影像学特点。

随后，呼吸与危重症医学科主治医师万方对该患者既往住院经历作了回顾和提炼，对患者此次住院期间病情变化、用药方案，治疗后病情得到控制并见好转等相关情况作了补充，同时对患者病程期间曾出现“双眼凝视、全身强直收缩、牙关紧闭”症状进行说明，并表示患者查体脑膜刺激征为阴性，不排除为癫痫发作。得出此次病例讨论主要目的有三：一是就病程中曾出现“双眼凝视、全身强直收缩、牙关紧闭，脑膜刺激征阴性”的情况，是否考虑结核性脑膜炎或癫痫发作可能；二是针对腰部脓肿，是否考虑为结核分枝杆菌感染所致，是否考虑如非结核分枝杆菌或其他菌种的合并感染；三是患者肠镜结果显示有“回肠末端、直肠多发溃疡”，是否考虑患肠结核或克罗恩病的可能。

消化内科主治医师杨金凤从专科角度作了分析，认为针对患者“回肠末端及直肠多发溃疡”表现，需高度考虑为肠结核或克罗恩病的可能，同时需与其他细菌、病毒、寄生虫感染以及溃疡性结肠炎、肠白塞、肠道肿瘤等进行逐一分析。她还结合结合患者外院肠活检的病理结果提出新的见解。感染科住院医师黄韬结合患者发热症状分别从感染性和非感染性两大方面对发热病例临床诊断思路进行提问式分析，围绕“是不是感染性发热、是哪种发热、哪部位发热、哪种病原体所致发热、怎么得和怎么查”等方面分享了感染性发热的诊治思维。

神经内科主任医师于云莉对癫痫是什么、发作类型、临床表现及相关鉴别点进行了梳理和介绍，结合患者病史特征、诊治过程和临床表现，对呼吸与危重症医学科诊断意见表示认可，认为应诊断为结核性脑膜炎，但由于患者自身原因尚未完成颅脑MRI和相关电生理检查，故支撑患者为癫痫发作的相关临床证据不足。她表示，需警惕癫痫再次发作的可能，积极追踪患者预后，必要时进一步完善颅脑MRI、脑电图等加以协助判断。内科ICU主任杨国辉在发言中启发青年临床医生，不仅在临床上要结合病史、辅助检查综合分析，同时对患者的用药、依从性及心理上的关心亦不能忽视。

董亚琼总结表示，该青年患者病史复杂、病情危重且反复，通过多次抗结核治疗后，虽然患者的结核感染检测仍显示为“敏感分枝杆菌”,但该患者不排除临床耐药这一结果，这提示大家临床药物的选择不仅要以实验结果为依据，同时要结合临床进行综合分析。经过呼吸与危重症医学科及医院多学科 MDT团队协作治疗，该患者病情得到控制，身体机能正在好转。目前，患者仍在随访中，病情已稳定。本次讨论为患者的后续诊治方案得到了各学科专家的专业帮助，并就病例发展的可能预见性做了大胆假设，提出了小心论证的建议。讨论会内容丰富、重点突出，从个案出发，又不局限于个案，思维活跃，为多学科协作在疑难危重疾病诊疗中发挥应有作用提供了鲜活案例。她寄语道，期望通过讨论会，让各位医师尤其是青年医师认识到，在临床工作中，要全力以赴、尽职尽责、勤于思考、精于分析、善于总结才能逐步成为一名合格的好医师。