“难解之谜，铭诸五内”大内科举办第五十七期疑难病例讨论会

6月11日，大内科举办第五十七期疑难病例讨论会。本次讨论病例主题为《淋巴结肿大之谜，真凶是谁》。病理科副主任医师杨雯、耳鼻喉科副主任医师宋锴、影像科副主任医师毛巨江、感染科住院医师刘春以及临床医师、进修医师、住院医师规范化培训学员、专科医师规范化培训学员、博士研究生、硕士研究生、本科实习生等100余人通过线上线下方式参加。会议由呼吸与危重症医学科副主任胡系伟主持。

呼吸与危重症医学科张丹妮主治医师详细介绍了患者病情。一名46岁男性患者，先后因颈部淋巴结肿大、右侧肺门及纵膈淋巴结肿大就诊我院耳鼻喉科及呼吸与危重症医学科，第一次住院颈部淋巴结术后病理提示反应性增生改变，术后因重症肺炎、脓毒性休克转入ICU治疗，经抗感染、升压、机械通气等治疗后出院。半年后因右肺门占位，纵膈淋巴结肿大就诊于呼吸与危重症医学科，胸部增强CT初步倾向恶性病变，但超声支气管镜检查未找到肿瘤细胞，未找到结核感染依据，病程中出现发热，经积极抗感染治疗患者体温无下降，病情诊治陷入疑难。

与会专家围绕患者病情，就淋巴结肿大，肺部病变展开了热烈讨论。讨论中，毛巨江首先根据颈部增强CT中淋巴结的特点考虑颈部淋巴结为良性病变可能性大，然后对患者在我院多次胸部CT进行分析解读，根据胸部影像学特点及变化对肺门及纵膈淋巴结肿大的原因进行诊断及鉴别诊断。刘春对患者病情进行了诊断分析，结合病史及其临床表现和实验室检测结果，逐步对疾病病因进行分析和排除。

呼吸与危重症医学科主治医师李春雨对病例作了总结，结合患者病史、临床表现和实验室检查等，对患者多处淋巴结肿大及发热原因进行详细分析和鉴别。结合患者肺泡灌洗液mNGS结果诊断为马尔尼菲篮状菌感染，予两性霉素、伏立康唑治疗后随访观察患者肺部病变、纵膈淋巴结均有吸收好转。他还结合国内外最新文献，对疾病的分类、临床表现、治疗进展进行了系统介绍。

在专家点评环节，病理科副主任医师杨雯对患者颈部淋巴结、纵膈淋巴结及右上叶活检病理进行分析解读，并根据最终的临床诊断与患者病理相结合，考虑患者的病理符合马尔尼菲篮状菌感染。耳鼻喉科副主任医师宋锴从颈部肿块的角度出发，分析了颈部肿块常见的原因，如肿瘤转移、感染性疾病、增生性疾病等。

胡系伟进行病例讨论总结时表示，临床上常说罕见病并不罕见，少见病也并不少见，马尔尼菲篮状菌感染在临床曾经并不多见，但随着mNGS的普及，我们会对这些病原菌有越来越多的发现。该例患者从影像学上看并没有特异性，当我们用常见病、多发病不能解释的时候，需要拓宽思路，寻求多学科合作，进行更加全面的检查明确诊断。青年医生需要加强采集病史、体格检查，有助于理清诊断思路，找到解决问题的关键信息，最终获得正确诊断。