我院正式启用智能病历质控系统

近日，我院正式启用智能病历质控系统。该系统以首次病程、上级医师查房、手术记录、出院小结等反映诊疗计划和关键过程的病历内容为重点，涵盖了环节质控和终末质控两大核心功能，采用人工智能技术，对病历数据进行深度挖掘和分析，实现对病历内容全面、准确、及时的质量控制，标志着医院在医疗质量管理领域迈入了智能化时代。

在医生书写病历过程中，系统可调取患者入院记录、病程记录、知情同意书、出院记录等所有文书，基于患者就诊原因与诊治过程，对医生书写的病历进行全面检查，实时提醒医生修正书写问题，实现“质控提醒-临床修改-再质控”的闭环管理。与人工抽查的质控方式相比，病历质控系统实现了AI全量检审，对医疗行为各环节进行全程、动态、有序的质控管理，有效解决以往手工时代实时质量监控困难的问题。

目前，我院运行病历质控系统上线使用已发布528条质控规则，涵盖病历的一致性、完整性、时效性和病历内涵等，对病历文书进行实时检查和校验，帮助医生及时修正病历。系统每日可质控检查运行病历(未归档）4000余份，在此基础上，AI系统通过自动识别、事前提醒等方式实时提醒临床及时发现病历内涵质量的缺陷，病历质控从终末质控转变成为事前、事中监控。

此外，2024年4月以来，在智能病历质控系统全面抽检的基础上，我院质管处仍每月组织临床专家和科室质控员开展运行病历专项检查工作，并对我院重点科室的运行病历完成情况进行督导，针对各科室运行病历问题进行现场反馈，对检查中存在的突出问题要求立即整改。儿科ICU主任孙慧、急诊内科主任王丽琨、全科医疗科副主任何茜、胰腺炎专病中心副主任医师石林艳、消化内科副主任医师张东萍等专家及科室质控员参与督导。

通过病历智能监控、现场检查等方式，进一步提高了医疗质量安全意识，提升了病历质量，规范了医疗服务行为，为患者带来了更为安全、高效的医疗体验。